Медицинское cтрахование

1. Основные понятия, применяемые в ДМС

•  Страховщик – Страховая организация «МУИН»
•  Страхователь – дееспособное физическое лицо или юридическое лицо, заключившее со Страховщиком договор добровольного медицинского страхования
•  Застрахованный – названное в договоре физ. лицо, в пользу которого заключён договор;
•  Медицинское учреждение – клиники, имеющие договор со Страховщиком на оказании медицинских услуг;
•  Доверенный врач (координатор) – специалист широкого профиля, который консультирует, оказывает медицинскую помощь на дому, организовывает консультация других профильных специалистов, при необходимости сопровождает клиентов в лечебное учреждение;
•  Программа ДМС – перечень оплачиваемых Страховщиком медицинских услуг объем получения Застрахованным лицом;
•  Полис ДМС – это добровольное медицинское страхование с целью получения качественной медицинской помощи, которую наша компания организует только в современных клиниках Душанбе и других регионов Республики Таджикистан с новейшим оборудованием и лучшими специалистами;

Каждый застрахованный сотрудник получает именной страховой полис, в который указан контактные номера доверенного врача-координатора и круглосуточной сервисной службы…

• Страховая выплата – денежная сумма, оплачиваемая Страховщиком за оказанные мед. услуги и приобретении лекарств.

2. Страховой случай по ДМС
• Страховыми событиями являются:
- внезапное расстройство здоровья – резкое ухудшение состояния здоровья застрахованного лица;
- обострения хронического заболевания;
- острое заболевание (болевые симптомы, шоковые состояния, высокая температура тела, изменение артериального давления и др.);
- несчастный случай – внезапное, непредвиденное событие, происшедшее с застрахованным лицом в период действия договора, сопровождающееся травмами, ранениями, увечьями или иными повреждениями здоровья;
- травмы: (ранения, перелом костей, разрыва органов, ожога, вывиха);
- травмы, полученной вследствие контакта с животными и/или насекомыми;
- случайного острого отравления химическими веществами, лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами;
- страховым случаем является документально обоснованные обращения Застрахованного лица за получением консультативной, лечебной или иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного Программой ДМС.

3. Программа ДМС:
• Комплексная программа добровольного медицинского страхования предусматривает различных видов медицинской помощи, в том числе:
Амбулаторно-поликлиническая помощь
1. Поликлиническое обслуживание
• Общие манипуляции и процедуры
• Манипуляции хирургические, травматологические
• Манипуляции проктологические
• Манипуляции урологические
• Манипуляции отоларингологические
• Манипуляции офтальмологические
• Манипуляции гинекологические
• Манипуляции аллергологические
• Манипуляции гематологические
• Манипуляции пульмонологические
• Манипуляции дерматологические
• Манипуляции кардиологические
• Манипуляции невропатологические
• Манипуляции нейрохирургические
• Манипуляции терапевтические
• Манипуляции педиатрические
• Эндоскопические манипуляции
• Функциональная диагностика
• Общеклинические лабораторные исследования
• Биохимические лабораторные исследования
• Микробиологические (бактериологические) лабораторные исследования
• Цитологические исследования
• Рентгенологические исследования
• Компьютерная томография в экстренных случаях
• МРТ (магнитно-резонансная томография) в экстренных случаях
• ЭКГ
• ЭХО допплерография
• ЭЭГ (электроэнцефалография)
• Ультразвуковые диагностические исследования
• Анестезиологические манипуляции
• Экстренные хирургические вмешательства
• Физиотерапия, ЛФК, массаж (до 5 процедур)
Стоматологическая помощь
• Приемы, консультации специалистов
• Функциональная диагностика
• Физиотерапия
• Анестезиологические манипуляции
• Терапевтическая стоматология, в т. ч.:
- лечение кариеса
- лечение пульпита
- лечение периодонтита
- терапевтические методы лечения болезней тканей пародонта
- лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка
• Хирургическая стоматология, в т. ч.:
- лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
- лечение повреждений челюстно-лицевой области
- лечение заболеваний слюнных желез
- лечение заболеваний нервов челюстно-лицевой области
- удаление зубов
- хирургические методы лечения болезней тканей пародонта
Помощь на дому
• Выезд врачей-специалистов на дом
• Снятие ЭКГ на дому
• Взятие материала для лабораторных исследований
• Лечебные манипуляции на дому
Неотложная медицинская помощь
• Выезд на дом бригады неотложной медицинской помощи
• Проведение диагностических и лечебных мероприятий
Диспансерное наблюдение и обследование
• Контрольные приемы врачей-специалистов
• Контрольные лабораторные и инструментальные исследования
Скорая медицинская помощь
• Выезд бригады скорой медицинской помощи
• Проведение диагностических и лечебных мероприятий
• Транспортировка в стационар
Стационарная помощь
• Диагностические лабораторные и инструментальные исследования
• Консультации специалистов
• Лечебные манипуляции и процедуры
• Экстренные оперативные вмешательства
• Медикаментозная терапия

Исключения из Программы ДМС:
– перечень заболеваний (п.4 Программы), которые обследуются страховым полисом до постановки диагноза: венерические заболевания, ВИЧ-инфекции, хронический активный гепатит, сахарный диабет, профессиональные и онкологические заболевания, особо опасные инфекции и вирусные заболевания, обследования с целью медосмотра и другие.

4. Застрахованное лицо имеет право:
1. ознакомится с условиями договора страхования;
2. на бесплатное получение медицинские помощи в медицинских учреждениях, перечень которых указаны в списке Страховщика;
3. на выбор медицинской организации;
4. на выбор врача;
5. на защиту персональных данных;
6. на предъявлении претензий в случае некачественное или недолжном уровне оказание медицинской услуги со стороны организацией здравоохранения;
7. на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим качеством по организации медицинской помощи;
8. на защиту прав и законных интересов сфере медицинского страхования.

5. Застрахованное лицо обязано:
1. предварительно, (в экстренных случаях в течении 3-х дней) зарегистрировать номер полиса у Страховщика, перед обращением за получение мед. услуги;
2. выполнять, не нарушая все условия договора медицинского страхования и внутренней дисциплины медучреждений;
3. следит за сохранность страхового полиса и не передавать его другим лицам с целью получения ими медицинской помощи.

6. ПОРЯДОК обращения Застрахованного лица за медицинской помощью
• Обращение Застрахованного лица в течении срока действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором или согласованных Страховщиком для получения различных видов платной медицинской помощи, включенных в Программу
- по поводу ухудшения состояния здоровья;
- по поводу обстоятельств, требующих оказания медицинской помощи повлекшее возникновение расходов на оплату медицинской помощи оказанной Застрахованному лицу.
В Программу ДМС не входят и не оплачиваются:
- нарушения здоровья полученное Застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического и/или токсического опьянения, психического заболевания, а также умышленное причинение застрахованным телесных повреждений: травмы, ожоги, отморожения, острые отравления ядовитыми растениями, химическими веществами, лекарствами.
• В случаях, когда Застрахованное лицо нуждается в медицинской помощи, ему достаточно позвонить своему доверенному врачу или координатору, которые организовывают необходимую медицинскую помощь в одном из базовых медучреждений.
• Застрахованное лицо при себе должен иметь:
– документ, удостоверяющий личность
– персональный полис ДМС
• При получении полиса ДМС вы можете выбрать как необходимый спектр медицинских услуг (например, поликлинические, стоматологические, стационарные), так и организованный объем покрытия.
• Порядок получения медицинской помощи
Прежде, чем вручается страховым полис, каждому застрахованному отправляется (рассылка) памятка, в которой указаны сведения о порядке обращения за получением медицинской помощью и приведены извлечения из Правил страхования и Условия предоставления услуг.

7. Канал получения справочной информации:
– По любым вопросам организации медицинского обслуживания Застрахованное лицо имеет право обратиться
в Круглосуточный консультативный номер (Доверенного врача) +992 938 703 703 или Координатору «СО «Муин»
по номеру: +992 93-100-30-30

8. В случае необходимости обращения Застрахованного за медицинской помощью:
– поликлинической или стоматологической помощи:
Застрахованному прежде всего необходимо:
– позвонить по номеру 221–32–80 или 919–911–911 для регистрации;
– номер страхового полиса;
– какие жалобы на здоровье;
– наименование медицинского учреждения, где ему/ей удобно пройти медицинское обследование.
• Приобретение лекарственных средств осуществляется согласно назначение лечащего врача наличными, желательно в сетевых аптеках, которые указаны в списке и потребовать от продавцов аптеки чеки и счета фактуры, для представления подотчетности в страховую организацию.
• После проверки представленных документов, Страховщик осуществляет выплату суммы за приобретенные лекарства переводом на банковскую карту.

 9. Застрахованному лицу для получения следующие мед. услуги:
– помощь на дому
– диспансерное медицинское обслуживание
– стационарная помощь
– проведение КТ и МРТ (в экстренных случаях)
– консультации широкого профиля
– выбор узкого специалиста
– вопросы по госпитализации и т.п.
необходимо созвонится доверенным врачом по телефону +992 938-703-703, который может урегулировать все вопросы

• Осмотр врачей, сдача анализов и проведение инструментальных обследований в клинике бесплатно.

При вызове:
– скорой медицинской помощи,
– неотложной медицинской помощи необходимо позвонить по телефону 03, и в ближайшее удобное время известить Страховщика по тел.+992 919–911–911

10. Обращаться в медицинские учреждении, не указанные в списке возможно лишь в следующих случаях:

– в случае наступлении страхового события на территории, в которой отсутствуют медицинские учреждение- контрактники, то, первичную помощь Застрахованное лицо может получать в ближайшее медицинское учреждение, при необходимости экстренного получения стационарного или амбулаторного лечения, диагностического обследования;
– Застрахованное лицо покрывает все расходы, связанные с оказанием медицинских услуг, самостоятельно, за счёт собственных средств, и потребовать чеки и счета фактуры на оплату от обслуживающего персонала, амбулаторную карту и выписку из истории болезни, где он лечился.

В таких случаях Застрахованный должен предоставить в Страховую организацию следующие документы:
– заявление о страховой выплате;
– страховой полис;
– счет медицинского учреждения (с соответствующим штампом с указанием имена Застрахованного, даты регистрации и стоимости перечня оказанных услуг);
– фискальные документы по оплате оказанных медицинских услуг;
– медицинские документы (выписку из истории болезни);
– при необходимости, другие документы, имеющие отношение к страховому случаю.

В случае лечения в медицинских учреждениях не входящих в список медицинских учреждений, без уведомления Страховщика в установленные сроки, страховые выплаты не производятся.

Вниманию Застрахованным лицам!
При возникновении вопросов, касающихся Программы ДМС, либо проблем при обращении в медицинские учреждения, Вы можете получить консультацию страхового координатора в любое время суток по телефону 93-100-30-30.
Свои пожелания или претензии можете написать на электронную почту: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.